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甲状腺功能减退症误诊分析

时间:2018/10/11 20:03:09来源: 作者: 点击:

 甲状腺功能减退症误诊分析

 
  高晓宇
 
  (沈阳急救中心内科病房,辽宁沈阳110000)
 
  中图分类号:R581 文献标识码:B
 
  文章编号:1671-8194 (2013) 09-0663-02
 
  甲状腺功能减退症是较常见的内分泌疾病的之一,该疾病临床表现复杂多样,早期症状缺乏特异性,容易造成误诊‘”。现将我科2008年至2012年误诊的4例患者资料进行了总结和分析,现报道如下。
 
  1临床资料
 
  例1:患者男性,76岁,以“咳嗽,咳黄痰l周,意识模糊2天,神志不清4小时”为主诉入院。既往有2型糖尿病10余年,高rf压病20余年,fs年因气短,下肢浮肿诊断心功能不全,曾口服洛丁新,糖适平降压,降糖治疗。入院前口服阿莫西林抗炎治疗,症状无明显好转,患者逐渐出现意识障碍,且浮肿加重,进食少,日尿量不足400mL。入院查体:T 35℃,BP 80/50mmHg,P 55次1分-,昏迷,口唇微绀,颜面及四肢浮肿,面色苍白,四肢皮温凉,双肺可闻及干湿哕音。实验室检查:血常规白细胞总数正常,分数高,存在贫血,Hg:80g/L,为肾功不全(氮质血症期);血糖正常;心电图示Ⅲ度房室传导阻滞,胸片示:双下肺感染,双侧胸腔积液,头CT:多发腔隙性梗死。入院诊断为:①休克;②肺炎;③2型糖尿病,糖尿病肾病(氮质血症期),④慢性心功能不全等。入院后给与抗休克,抗炎对症治疗,患者病情无好转,遂转上级医院进一步诊治。1个月后随访患者家属,在上级医院诊断为:甲减,黏液性水肿性昏迷。经行甲状腺素替代治疗,已好转出院。
 
  例2:患者女性,52岁,农民,以“气短,浮肿5年,加重1A月”为主诉人院。既往未看过病。1A1月前呼吸困难加重,不能平卧,全身高度浮肿,遂来我院就诊。入院查体:BP 170/90mmHg,P 75次份,神清,端坐位,贫血貌,双肺可闻及湿哕音,心音低,除颜面部,四肢浮肿外,身体躯干部也浮肿,按压硬,指压痕不明显。心电图示:普遍导联低电压;X线示:心脏向两侧扩大,双侧胸腔积液;心脏彩超示:各心房,室均增大;腹部超声示:腹水。入院后诊iirr为扩张由心n病,全心衰。予以减轻心脏负荷,抗心衰治疗,症状无好转,后行甲功检查确
 
  诊为:甲减。补充甲状腺素片后症状明显缓解,浮肿消退。
 
  例3:患者男性,67岁,以“四肢无力1个月,加重1周”为主要症状来诊。既往有高血压病史。入院时:BP:150/80mmHg,P:58次份,精神抑郁,心肺听诊正常,无浮肿,双上肢肌力正常,下肢肌力Ⅳ级,跟腱反射减弱。心电图示:窦性心动过缓;头CT:多发腔隙性脑梗死。入院后按缺血性脑血管病治疗,患者肌无力症状加重伴肌肉疼痛,转上级医院,后确诊为甲减。
 
  例4:患者女性,43岁,以“急性氟奋乃静药物中毒”为诊断人院。既往有妄想,幻觉,抑郁等精神异常表现。入院后给与洗胃,促药物排泄治疗患者病情很快好转,发现患者反应迟钝,面色苍白,皮肤干燥发凉,颜面浮肿等似甲减黏液性水肿面容,行甲功检查示:甲减。
 
  2误诊原因分析
 
  病例1:针对昏迷患者,临床上多考虑:①急性脑血管病;②糖
 
  尿病急症:酮症酸中毒,高渗性昏迷或低血糖昏迷;③肺性脑病;④
 
  肝性脑病等,几乎不去考虑甲减引起的黏液性水肿性昏迷。这类患者往往甲减病史隐匿,而更易忽略。但黏液性水肿性昏迷是甲状腺功能低下严重失代偿的状态,严重威胁患者生命。因此对于低体温,低血压,心动过缓伴浮肿似休克的患者,应行甲功检查以除外该病。
 
  病例2:首先患者有呼吸困难,不能平卧,端坐位,浮肿,心脏扩大等典型心衰表现,但心衰导致多浆膜腔积液少见;其次是不认识黏液性水肿。甲减患者细胞间液中积聚较多透明质酸,粘多糖,硫酸软骨素和水分,引起非凹陷性水肿;另外,甲减患者因甲状腺素缺乏,使皮下胡萝卜素利用减弱,致皮肤粗糙干燥,干而厚,按压时硬不易出现指压痕。
 
  病例3:该患除肌无力,跟腱反射减弱外,无其他神经系统定位体征,不能用脑梗死解释,接诊医师缺乏严谨求实的态度,不去思考查找其他病因造成误诊。临床上甲减引起的骨骼肌肉症状,大多症状轻微且缺乏特异性,无浮肿仅表现为肌无力者更易误诊。甲减引起的肌病表现为:近端肌痛,肌无力和CK明显升高,易与特发性的多发性肌炎混淆。两者的鉴别除了甲减的甲状腺功能异常外,还有应用甲状腺素治疗后前者症状很快缓解,CK降至正常。
 
  病例4:患者因出现典型黏液性水肿面容才确诊为甲减,反思该患可能是长期甲状腺功能低下,脑细胞对氧和葡萄糖的代谢减低而出现精神异常表现。
 
  3小结
 
  甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成,分泌或生物学效应不足导致的全身低代谢综合症。常累及全身多系统,症状多样又缺乏特异性,患者常因某一不典型症状就诊于非专科医师,而引起误诊或漏诊。另外医师缺乏对甲减的认识,诊断思路狭窄,片面,查体不细致,缺乏对患者症状,体征及相关检查的全面分析也是导致甲减被误诊的主要原因[钔。基层医院医师如果能做到勤学,细察,善思就可以最大限度的减少误诊和漏诊。
 
  参考文献
 
  [1]陈灏珠.实用内科学(上册)[M].13版,北京:人民卫生出版社,2009:690-691.
 
  [2]李亚一,翟奇,张乾伟,不典型甲状腺功能减退症误诊分析[J].中国现代医生,2012,50(3):133-134.
 
  [3]王梅,张莉芸,李小峰,等,甲状腺功能减退性肌病误诊3例并文献复习[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2012,6(2):121-124.

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